ONLINE SCHADE MELDEN

U wenst:
Reparatie/spuitwerk volgens overleg
Reparatie volgens expertise

Gegevens voertuig:

Kenteken:
Merk:
Type:
Leaseauto:	Ja   Nee

Persoonlijke gegevens:

Naam:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer overdag:

Verzekeringsgegevens:

Polisnummer:
Naam verzekering en telefoonummer:
Naam tussenpersoon en telefoonnummer:
Dekking:	WA  WA +  Al risk +
BTW Plichtig:	JA  NEE   BTW Nummer:
Eigen risico:	JA  NEE
Schadedatum:
Is de schade al gemeld bij verzekering:	JA  NEE
Waar zit de schade:
Is de schade verhaalbaar op een tegenpartij:	JA  NEE

Extra gegevens:

Gewenste reparatie:
Overig:

Bedankt voor het invullen van het Online schadeformulier!